2021年9月12日上午9点15分左右，在温州瓯江口新区浅滩一期起步区B-09a地块展翼建设项目一标段工地内，塔吊操作员许某梅从塔吊坠落，9点32分左右由120救护车送至温州医科大学附属第二医院（瓯江口院区）抢救。经抢救无效于2021年9月12日10点37分左右死亡，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，成立了由瓯江口产业集聚区应急生态局牵头，住房和城乡建设局、纪工委、工会、灵霓派出所等单位人员组成瓯江口产业集聚区展翼建设工地“9•12”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位、人员概况

（一）事故相关单位。

浙江展翼建设工程有限公司，建设项目施工单位，统一社会信用代码：91330206MA2H72R95U（1/1）。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：浙江省温州市瓯江口产业集聚区灵昆街道灵蓉街66号发展大楼30399号（仅限办公使用），法定代表人：陈先米，注册资本：壹亿零捌万元整，成立日期：2000年07月22日，营业期限：2020年07月22日至长期。经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；施工专业作业；建筑劳务分包；公路管理与养护；电力设施承装、承修、承试；建设工程监理；工程造价咨询业务；建设工程勘察；建设工程设计；住宅室内装饰装修(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：土石方工程施工；金属门窗工程施工；体育场地设施工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；市政设施管理；城市绿化管理；水污染治理；光污染治理服务；工程管理服务；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；非居住房地产租赁(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）事故相关人员情况

许某梅，女，汉族，1991年10月01日出生，住址：湖北省利川市*********************，身份证号：422************203，建筑塔式起重机司机（证书编号E0**********50，发证时间2021-06-01，证书有效期止2023-06-01），在本次事故中死亡。

二、事故发生经过和救援情况

2021年9月12日，温州瓯江口新区浅滩一期起步区B-09a地块展翼建设项目一标段工地根据要求已处于停工状态。上午5点55分和7点27分建筑塔式起重司机许某梅两次通过工地大门门禁进入工地。约9点15分，安全员潘某龙在工地内进行巡检时，在7#塔吊下方发现许冬梅躺在标准件内，头部有流血，立即拨打了120，并与其他人将许某梅用木板合力抬到工地大门。之后救护车到达工地大门接送伤者，9点32分送至温州医科大学附属第二医院（瓯江口院区）进行救治，最终于10点37分左右经抢救无效死亡。死亡诊断为高处坠落伤，死亡原因包括多发伤，心跳呼吸停止，失血性休克、重度颅脑损伤，颅底骨折。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，人身伤亡支出、善后处理等费用合计约188万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因。死者许某梅在塔吊的标准件内进行上下攀爬时，安全意识淡薄，项目部在塔吊加装了安全绳（或称安全防坠器）要求人员在攀爬过程中必须佩戴，许冬梅没有按照要求系好标准件内悬挂的安全绳，没有做好防高处坠落的措施，不慎从高处坠落到地面，导致自己头部重伤最终抢救无效死亡，是事故的主要原因。

（二）间接原因。浙江展翼建设工程有限公司安全生产主体责任未落实到位，是事故发生的间接原因。

1.安全教育不到位。根据塔吊的相关作业要求，在塔吊上下攀爬的过程中应当要系好安全绳，死者发生高处坠落的直接原因是没有系好安全绳，说明安全教育培训流于形式，安全意识不足，在实际作业过程中没有严格按照规定要求落实安全防护措施。

2.工地安全管理存在漏洞。事故发生时间正处于停工期间，许冬梅作为塔吊司机，当天本不应该进入工地现场，仍有两次随意进出工地，门卫未及时发现并制止，未履行好盘查、核实的职责。

3.未及时发现和消除生产安全事故隐患。许冬梅在塔吊攀爬过程中，没有按照规定系好安全绳，且其当天不应当进入塔吊区域，现场巡查的安全管理人员未及时发现和制止许冬梅的违规行为。

五、事故性质

经调查认定，本事故是一起企业现场安全管理不到位，工人安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

（一）事故责任人及处理建议。

1.许某梅，安全意识淡薄，麻痹大意，在明知攀爬塔吊时必须要系挂安全绳的要求时，而未采取系挂安全绳等安全防护措施，在塔吊上下攀爬，导致自己从高处坠落，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

2.卢某元，项目经理，作为该公司在该项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

建议瓯江口产业集聚区应急管理与生态环境局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款，对其予以行政处罚。

3.建设项目安全员潘某龙在履行安全生产管理职责方面存在不足，在停工期间未落实好工地安全巡查责任，没有及时发现和制止许冬梅的违规行为，也表明日常对许东梅的安全教育不到位。

责成浙江展翼建设工程有限公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理与生态环境局。

4.门卫黄某在未落实工地人员进出管理的规章制度，工地停工期间仍然让人员随意进出，未落实好盘查、核实职责。

责成浙江展翼建设工程有限公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理与生态环境局。

（二）事故责任单位及处理建议。

浙江展翼建设工程有限公司，安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，生产事故隐患发现和消除不到位。

建议瓯江口产业集聚区应急管理与生态环境局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，对其予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：

1、浙江展翼建设工程有限公司要进一步落实安全生产主体责任，加强对作业现场的安全管理，加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识。要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

2、住房和城乡建设局要进一步加大对区管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。

 瓯江口产业集聚区展翼建设工地

  “9•12”一般高处坠落事故调查组

                                 2021年10月22日