2019年3月14日18点10分，在瓯江口产业集聚区温州市万年混凝土有限公司厂区5号搅拌机台清罐作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定，2019年3月18日成立了由安监局牵头，建设规划局、监察室、工会、灵昆街道办事处和灵昆派出所等单位人员组成的温州市万年混凝土有限公司“3·14”机械伤害事故调查组 (以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和论证等，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位、人员概况

（一）事故相关单位情况

事故单位：温州市万年混凝土有限公司，统一社会信用代码:913*************26。类型：有限责任公司，住所：浙江省温州瓯江口产业集聚区灵昆街道双昆村单昆山下，法定代表人：黄成钦，注册资金：壹仟伍佰贰拾万元整，成立日期：2002年05月08日，营业期限：2002年05月08日至长期。经营范围：装卸、劳务搬运、预拌商品混凝土；制造、加工、销售：水泥制品（以上涉及资质的凭有效资质经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故相关人员情况

常吉红（死者），男，汉族，1970年02月15日出生，住址：湖北省古城县，身份证号：4**************3，系温州市万年混凝土有限公司清罐工人。

黄文进，男，汉族，1983年02月10日出生，住址：温州市洞头区灵昆街道周宅村，身份证号：3**************X【4**************3】【4**************3】，系温州市万年混凝土有限公司搅拌机打料操作员。

二、事故发生经过和救援情况

2019年3月14日18点10分左右，温州市万年混凝土有限公司5号搅拌机台清罐工常吉红在打灌，黄文进因张力事先电话通知他让他过来帮他为5号搅拌机台清洗主机，黄文进在4号搅拌机台交接完毕后道5号搅拌机台看到操作台处于待机状态，钥匙还插在上面就开始清洗主机作业。突然听到罐体有掉石头声响，他就立即停止作业，对着罐体大喊几声没有回应，他就用手机照明朝罐体出入口看里面有一个人趴着。知道事故发生后，他立即拨打120急救电话组织抢救伤者，经120急救现场抢救，因常吉红伤势过重经抢救无效死亡。接着灵昆派出所、灵昆街道办事处和安监局等有关部门相续赶往事故现场了解情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、本次事故造成1人死亡。常吉红（死者），汉族，1970年02月15日出生，住址：湖北省古城县，身份证号：4**************3【3**************X】【3**************X】。

2、事故的直接经济损失。本次事故造成人身伤亡支出、善后处理等费用合计约127.5万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

清罐工人常吉红因工作疏忽，不遵守公司制度，在清罐时没有按照相关规章制度和操作流程执行作业，导致发生意外机械伤害。

（二）间接原因

1、温州市万年混凝土有限公司工作人员缺乏安全教育，安全意识淡薄，没有贯彻有限空间作业相关操作流程执行。

2、温州市万年混凝土有限公司管理混乱，操作人员随意换动作业岗位，也没有管理层进行调配协调，导致作业混乱交叉。

五、事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见

 1、常吉红，安全意识不强，在清罐作业过程中，没有按照正规流程首先要切断搅拌机动力电源，再拔出钥匙切断控制电源，再挂警示牌，清理人员自己保管钥匙，然后就可以进入搅拌机进行清理。在本次事故中负有主要责任，鉴于其已死亡，免于追究相关责任。

2、黄文进，安全生产意识淡薄，临时帮助他人清洗搅拌机台主机，在没有弄清机台状况时，开始清洗主机导致清罐工死亡。在本起事故中负有主要责任。

建议：市安监局对搅拌机打料工黄文进进行立案查处。

3、温州市万年混凝土有限公司，对员工进行安全教育培训不足，对工作人员工作纪律管理松散，对安全生产重视程度不足，没有贯彻有限空间操作审批制度，在本次事故负有主要责任。

建议：市安监局对温州市万年混凝土有限公司进行立案查处。

4、黄成钦，作为公司法人，没有落实公司三级教育和督促安全和措施计划的落实。

建议：市安监局对黄成钦进行立案查处。

 七、事故防范和整改措施建议

温州市万年混凝土有限公司要认真吸取本次事故教训，切实抓好以下工作：

1、认真总结事故教训，举一反三，落实企业主任责任，避免类似事故的发生。

2、加强安全生产宣传、教育、培训，认真学习、贯彻《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产法律法规，加大对危险、有害因素的辨识，努力提高从业人员的安全意识、操作技能、应急避险能力和遵章守纪的自觉性。

3、加强对有限空间作业管理和安全警示标志设置，进一步加大对有限空间作业审批制度落实，及时发现和整改可能出现事故隐患，杜绝类似事故的发生。

建议瓯江口产业集聚区灵昆街道办事处对辖区混凝土企业进行全面梳理和隐患排查。

温州市万年混凝土有限公司“3·14”机械伤害事故调查组

              2019年3月18日