2019年9月1日9点20分左右，在瓯江口产业集聚区浅滩一期F-04-04-06地块建筑工地内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定，经瓯江口产业集聚区管理委员会委托，2019年9月10日成立了由瓯江口产业集聚区安监局牵头，集聚区规划建设局、工会、灵霓派出所等单位人员组成的瓯江口产业集聚区中厦建设有限公司“9·1”高处坠落事故调查组 (以下简称事故调查组)。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和论证等方式方法，查清了事故发生的经过和应急抢险救援情况，查明了事故发生的直接和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位、人员概况
（一）事故相关人员情况
1、杨某勋（死者），男，侗族，1964年11月出生，住址：湖南省新晃侗族自治县，身份证号：4330261964********。建筑工地普工。
2、胡某明，男，汉族，1957年12月出生，住址： 温州市江滨路，身份证号：33032119571********。中厦建设有限公司温州瓯江口分公司负责人。
3、李某，男，汉族，1989年2月出生，住址：河南省唐河县古城乡，身份证号：4113251989********，项目经理。
4、金某棚，男，汉族，1990年10月出生，住址：浙江省永嘉县，身份证号：3303241990********，项目安全员。
（二）事故相关单位
建设项目概况：工程项目名称“年产6亿支优质笔及其配套产品项目工程”；工程地址：F瓯江口浅滩一期F-04-04-06地块：结构类型：框架结构；建筑面积：60553.68平方米；计划开、竣工日期：2018/1/10-2019.12.11；工程造价：7767.06万元；建设单位：温州市蓝图文具有限公司。
施工单位：中厦建设有限公司温州瓯江口分公司；统一社会信用代码:91330301MA299WG66C；类型：有限责任公司分公司；地址：浙江省温州瓯江口产业集聚区管委会行政管理中心1；负责人：胡某明；成立日期：2017-11-30，营业期限：2017-11-30至长期。经营范围：房屋建筑工程施工总承包；地基基础工程专业承包；市政公用工程施工总承包；城市园林绿化（以上凭资质证书经营）。
年产6亿支优质笔及其配套产品项目工程的施工单位原为中厦建设有限公司（统一社会信用代码:91330303787717178C），该公司于2017年11月30日成立了温州瓯江口分公司，将该项目全权委托给中厦建设有限公司温州瓯江口分公司进行建筑工程施工管理。
监理单位：温州市鹿城建设工程监理有限公司；统一社会信用代码:91330302715423226G；类型：有限责任公司；地址：温州市车站大道神力大厦1003室；法定代表人：陈某炎；注册资金：100万人民币；成立日期：1999-06-16；营业期限：1999-06-16至长期；经营范围：建设工程项目监理服务、市政园林工程项目监理服务。
二、事故发生经过和救援情况
2019年9月1日上午，建筑工人杨某勋与其它工人在年产6亿支优质笔及其配套产品项目工程建设工地内作业，主要是进行车间（一）外脚手架的拆除作业。当天9点20分左右，杨某勋在该项目车间（一）北侧脚手架上，捆绑已拆卸堆放的管件时，不慎从离地约8米高的脚手架上坠落至地面，头部受到重击，附近工人发现后联系了120，数十分钟后120到达现场，经医护人员检查，确认伤者杨某勋已死亡。
事故发生接警后，公安部门、住建部门、安监部门等相关单位均第一时间赶赴现场，协调事故救援并了解事故初步情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、本次事故造成1人死亡。杨某勋（死者），男，侗族，1964年11月出生，住址：湖南省新晃侗族自治县，身份证号：4330261964********。
2、事故的直接经济损失。本次事故造成人身伤亡支出、善后处理等费用约80余万元。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
死者杨某勋安全意识不足，警惕性不高，对在脚手架上作业的风险认识不到位，安全帽、安全带和防滑鞋等安全防护措施穿戴不规范没能起到防护作用，一时大意不慎跌落，坠落时头部受到重击，导致当场死亡。
（二）间接原因
1、中厦建设有限公司温州瓯江口分公司作为施工单位对施工作业的安全管理不到位。一是安全交底不严谨，涉及事故发生的作业，提供的相关安全交底记录交底内容是脚手架搭设而非拆卸；二是安全人员管理落实不到位，当时在车间（一）外脚手架上正在进行拆除和管件的清运，制定的专项拆除方案与架子工操作方案均明确提出地面应设专人指挥监护，现场安全员仅有一次简单的路过巡视，未按照相关文件制度严格落实要求；三是安全教育的效果不佳，奖惩措施不严，8月27日住建部门在日常检查中已经发现在脚手架上作业没有严格落实安全防护措施的问题并责令整改，而本次事故的发生仍然与员工没有落实安全防护措施有关。
2、温州市鹿城建设工程监理有限公司作为监理单位，监理工作不到位。事故发生当天，车间（一）外脚手架不仅有管件吊装也有拆卸，同时管件吊装本身就属于脚手架拆卸的一部分，应当安排监理人员旁站指挥，而当天仅有一名监理员巡视整个施工工地，同时对施工单位安全交底和安全教育流于形式，问题整改不及时的情况熟视无睹，没有提高警惕。
五、事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见
1、死者杨某勋，安全意识不高，防范意识不强，对安全帽、安全带的使用不规范，在脚手架上作业时不慎坠落死亡，鉴于其已死亡，免于追究相关责任。
2、胡某明，中厦建设有限公司温州瓯江口分公司负责人，未依法全面履行安全生产管理职责，制定单位规章制度落实不到位，对本单位安全生产教育实施不到位，没有及时发现消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。
建议：洞头区应急管理局对胡某明进行了立案查处。
3、李某，年产6亿支优质笔及其配套产品项目工程项目经理，履职不到位，对于发现的安全隐患问题整改不及时，对于制定的规章制度没有严格落实到位。
建议：中厦建设有限公司温州瓯江口分公司依据企业有关规定予以处理。
4、金某棚，年产6亿支优质笔及其配套产品项目工程项目安全员，履职不到位，对作业现场的巡查监护不足。
建议：中厦建设有限公司温州瓯江口分公司依据企业有关规定予以处理。
5、中厦建设有限公司温州瓯江口分公司，企业主体责任落实不到位，没有严格遵守落实本单位安全生产规章制度和操作规程，安全教育培训和安全教育交底工作浮于形式，在本次事故中负有责任。
建议：洞头区应急管理局对中厦建设有限公司温州瓯江口分公司进行立案查处。
6、温州市鹿城建设工程监理有限公司，对脚手架拆除工作的全过程监理不到位不规范，负有监理责任。
建议：由住建部门对温州市鹿城建设工程监理有限公司及相关监理人员予以约谈警告。
七、事故防范和整改措施建议
中厦建设有限公司温州瓯江口分公司和温州市鹿城建设工程监理有限公司要认真吸取本次事故教训，切实抓好以下工作：
1、中厦建设有限公司温州瓯江口分公司应当加强安全教育和安全交底工作，严格落实安全生产规章制度与操作规程，加强生产作业现场的安全管理，对发现的隐患问题即查即改，特别是安全防护措施的落实，务必要提高企业员工的安全意识和应急应变能力。
2、温州市鹿城建设工程监理有限公司要严格按照监理范围和监理规范开展监理工作，切实承担起建设工程安全生产的监理责任。
瓯江口产业集聚区中厦建设有限公司
“9·1”高处坠落事故调查组
2019年11月1日